FLUTD:O ABC do Felino Obstruído

Sabemos que a doença do trato urinário inferior dos felinos possui várias etiologias,mas o quadro emergencial é bem característico e comum.

Quando nos deparamos com um felino obstruído,muitas vezes pensamos logo em anestesiá-lo e sondá-lo o quanto antes.Esquecemos que o mesmo pode estar a dias sem urinar,com um grande desequilíbrio eletrolítico,alta desidratação,com uma insuficiência renal aguda e o pior,prestes a um colapso cardíaco devido a hipercalemia.
Entretanto,a primeira lembrança deve ser o ABC de emergência:"A" de ar(via aérea patente),"B"(boa respiração) e "C'(circulação).Rapidamente os parâmetros vitais devem ser verificados como a coloração das mucosas,a frequência cardio-respiratória e pulso.O animal deve receber oxigênio direto via máscara,tenda com um colar-elizabetano ou em uma câmara.
A fluidoterapia deve ser instituída prontamente,indica-se normalmente a solução fisiólogica ou ringer-lactato para a ressuscitação,aumentando a perfusão renal.O ideal é que o paciente seja acompanhado por eletrocardiógrafo e aferição de pressão central,evitando assim uma sobrecarga de fluido e íons.
O próximo procedimento, que é de suma importância,consiste na cistocentese,que deve ser feita antes de qualquer manobra de desobstrução uretral.O método é simples e dificilmente acarreta complicações,em vista que a bexiga nesses casos é facilmente palpável.Somente com a retirada desta urina represada na vesícula e com a soroterapia bem assistida,podemos salvar a vida de um felino obstruído,por que assim damos condições de os rins voltarem a "funcionar",diminuindo os danos da azotemia pós-renal outrora instalada.
Concluindo-se esta primeira etapa emergencial,podemos preparar a sondagem vesical.Para isso nosso paciente deve estar sedado ou anestesiado superficialmente,nunca deve-se tentar esse procedimento "a força",somente com contensão física,jamais!Pois a chance de perfuração e laceração uretral e peniana é grande.O proporfol é muito bem recomendado,mas pode-se utilizar anestésicos voláteis e dissociativos em doses mínimas.
O processo deve ser o mais asséptico possível,lavando-se previamente a região com soluções degermantes e usando-se luvas estéreis,diminuindo-se o risco de infecções urinárias iatrogênicas.O procedimento deve ser feito com cautela e paciência,não é necessário usar de força.Uma massagem na uretra peniana é importante,a maioria das obstruções ocorrem nessa área,podendo assim facilitar o desalojamento de tampões.Com um gel lubrificante a base de água,introduz-se a sonda gradativamente,o pênis deve ser extendido em direção caudal para que fique paralelo ao eixo da coluna vertebral,para assim diminuir a curvatura normal da uretra felina.Sentindo-se resistência,injetamos solução salina para a remoção de microcálculos e/ou plugs.
Na maioria dos casos,a sonda deve ser fixada.Dependendo do quadro de estrangúria,ela pode permanecer por até 48 horas.Durante este período a bexiga deve ser" lavada" com solução salina.É necessário que no período de pós-obstrução a fluidoterapia seja continuada ,com o cuidado de acrescentar o cloreto de potássio às soluções,combatendo à hipocalemia pós-obstrutiva.
Nos casos em que a sondagem não logrou éxito,a cistocentese pode ser repetida até duas vezes por dia,por no máximo 3 dias,até que que a manobra definitiva, cirúrgica ou não,possa ser realizada.
O controle da dor é fundamental,o Tramadol é muito bem utilizado.Cuidado com os anti-inflamatórios não esteróides,é muito perigoso usá-los em gatos obstruídos devido à debilidade da função renal.O ideal que se espere alguns dias para entrar com um protocolo à base de DAINES,caso necessário.Corticóides como a prednisona ,podem ajudar em casos de extrema inflamação uretral e estenose,entretando também podem piorar o quadro de disfunção renal e predispor o animal à infecções urinárias oportunistas,um gato enquanto sondado não pode receber corticóide.
Os antibióticos foram muito usados antigamente,mas atualmente sabemos que apenas 2% dos casos de FLUTD são devidos à infecções,comumente a urina é asséptica.A hematúria é devido a inflamação e a vasodilatação na mucosa da bexiga e não a processo infeccioso.Se o processo de sondagem foi com todos os cuidados de higiene ,não há motivos para a antibioticoterapia.Se houverem dúvidas em relação a isso,o recomendado é iniciar o fármaco depois da retirada da sonda,podendo-se basear em um resultado de cultura urinária.
Sabemos que todos nós poderemos ter vivências diferenciadas,com protocolos distintos e opiniões diversas.Mesmo não seguindo-se os guias(guideliness)recomendados pelos inúmeros estudos podemos ainda salvar vidas,porém,se os seguimos salvaremos muito mais!
O importante é conhecer também a multifatorialidade desta síndrome,sabermos as etiologias possíveis e investigar cada caso,trabalhando com a anamnese,exame clínico,laboratoriais e de imagens.

Proteinúria :Relação Proteína/Creatinina Urinária

Os testes por meio de fitas reagentes são pouco sensíveis,só conseguem detectar concentrações de proteínas acima de 30mg/dl de urina,além de sofrerem influências do pH,concentração e volume da amostra.Os mesmos não diferenciam a proteinúria renal da pós ou pré-renal,portanto o método mais eficaz de se detectar precocemente uma proteinúria é a relação proteína/creatinina urinária.

A insuficiência renal crônica está cada vez mais presente em nossos felinos.O tratamento é complicado,dispendioso e muitas vezes frustrante,por isso,identificar o problema prontamente é crucial.

Antigamente baseávamos nossa conduta nos parâmetros sanguíneos de uréia e creatinina,entretanto sabemos que para um aumento destas substâncias no sangue,75% da função renal já deve está acometida,o que é MUITO!

Com a relação P/C urinária podemos diagnosticar uma nefropatia muito antes de uma sintomatologia clínica ou laboratorial,podendo o tratamento ser instituído precocemente,aumentando a expectativa de vida do nosso paciente e a satisfação do nosso cliente.Além de ser uma forte ferramenta para a monitorização do tratamento e a evolução do quadro.

O teste é simples e barato*,pode ser solicitado junto com a urinálise de rotina.Deve-se ter apenas o cuidado de não coletar em quadros de processos inflamatórios ou hemorrágicos das via urinárias,ou em disproteinemias(hiperproteinemia plasmática).Nestes casos,o exame será feito posteriormente,quando estes processos forem controlados.

O recomendado é fazer três amostragens em um período de 2 semanas,calculando-se a média,obtendo-se a relação final.Porém,alguns autores afirmam que o valor obtido em uma única amostra de urina é bem fidedigno e seguro.Não esquecer que a colheita é por cistocentese.

Um resultado menor que 0,2 indica que o animal não é proteinúrico.Valores entre 0,2 a 0,4 são considerados mediamente proteinúricos,processos como febre,exercício e doença cardíaca podem causar esses valores.Estes pacientes devem ser reavaliados com 30 ou 60 dias,para confirmar ou não uma proteinúria persistente.Relação P/C urinária acima de 0,4 indica felino doente renal,as causas devem ser pesquisadas e o tratamento logo iniciado.

Colegas,a medicina avança,os conhecimentos multiplicam-se,informações são passadas rapidamente...não dá para acompanhar um paciente renal só com dosagem sérica de uréia e creatinina.Abraço!

*Em Fortaleza este exame pode ser solicitado no Laforvet (85)32641075

Urinálise em Felinos

A análise de urina ainda é subutilizada no dia-a-dia clínico.A quantidade de informações e esclarecimentos que podem ser obtidos através de um simples sumário de urina ainda é desconhecido por muitos.

A urinálise é imprescindível para o acompanhamento e diagnóstico de todos os distúrbios urinários de felinos,e nestes,também há algumas particularidades.Basicamente,a análise consiste no exame macroscópico(cor,aspecto,odor),medição da densidade específica,testes bioquímicos(semi-quantitativos e quantitativos) e exame microscópico do sedimento.Todos estes procedimentos podem ser alterados por fatores como:estado de hidratação do animal,por medicações administradas,alimentação e pela forma de coleta e acondicionamento da mesma,assim, a interpretação dos resultados devem ser de acordo com essas variáveis.
A coleta por meio de cistocentese é a mais recomendada,é uma forma geralmente atraumática e simples,onde conseguimos uma amostra mais fidedigna e sem contaminação bacteriana.O ideal é que se realize a amostragem antes de fluidoterapia ou tratamentos com corticóides,antibióticos,diuréticos ou contrastes radiológicos.

A Densidade Urinária:

Uma das mais importantes análises,avalia a função renal refletindo a capacidade dos túbulos renais de diluir ou concentrar o filtrado glomerular.Também,só se consegue uma interpretação segura dos outros testes conhecendo-se a densidade da urina em questão.
A variação comum para gatos é de 1025 a 1060,mas intervalos entre 1002 a 1080 podem ser normais,dependendo do estado de hidratação e eletrolítico do paciente.Valores muito baixos para animais bem hidratados não refletem anormalidade,porém os mesmos valores para indivíduos desidratados demostram já uma disfunção renal.
A alimentação também é importante para a densidade urinária final,gatos com dieta seca,possuem geralmente uma densidade entre 1035 a 1060.Animais que comem ração úmida ,provavelmente terão valores próximos de 1025.
A capacidade que os nossos gatos têm de concentrar bastante a urina,provêm de seus ancestrais africanos,que viviam em condições de privação hídrica.Esta característica explica a baixa frequência de infecção urinária nestes animais,devido a alta osmolalidade da urina,portanto,as bactérias oportunistas só causam problemas se a função renal estiver comprometida,o que diminui a capacidade de concentração pelos rins.
É importante lembrar que a temperatura da urina interfere na mensuração da densidade,devendo-se usar amostras em temperatura ambiente.

Bioquímica Semiquantitativa:

São os testes feitos por tiras de imersão,que avaliam proteínas,glicose,bilirrubina,sangue oculto,leucócitos.Elas são simples de usar,mas requerem muito cuidado,pois podem induzir a erros facilmente.Primeiro,nem todos os tipos de fitas reagentes são precisas em gatos,kits para avaliação de leucócitos,bactérias,nitritos,urobilinogênio e densidade não são confiáveis nestes.
A urina também deve estar em temperatura ambiente,por tratar-se de reações químicas e enzimáticas,não pode estar contaminada com desinfetantes ou contrastes e a avaliação das fitas deve ser feita em ambientes de boa iluminação.
A bilirrubinúria é sempre anormal em gatos,diferentemente do que nos cães.A glicosúria deve ser avaliada com cuidado,pode ser devido a stress do animal na coleta e não patológica,dependendo da variação e anamnese.
A proteína pode ser normal,de acordo com a margem mínima.Em animais saudáveis,a quantidade de até 30mg/kg/dia pode ser encontrada.A proteinúria deve ser levada em consideração juntamente com os valores de densidade urinária e principalmente com a sedimentoscopia,em que restos celulares,leucócitos e bactérias podem alterar a taxa total.
O pH urinário nos indica uma possível infecção urinária,predisposição à cristalúria e formação de urólitos.Ele pode variar de 5 a 9,dependendo muito da alimentação,pois gatos com um consumo maior de proteína animal tendem a acidificar mais a urina.Ocorre também a conhecida onda alcalina prós-prandial,onde o pH aumenta até 4 horas após uma refeição.

Bioquímica Quantitativa:

A avaliação da proporção proteína-creatinina urinária têm sido muito utilizada na detecção precoce de IRC e no acompanhamento de pacientes renais.Ela é calculada pela divisão da concentração proteíca urinária pela concentração urinária da creatinina,onde valores de 0,8 a 1 devem ser considerados suspeitos e acima de 1,são anormais.Essa relação quantifica a perda de proteína urinária.Recomenda-se a coleta de três amostras,com intervalo de 5 dias entre cada,fazendo-se uma média,obtendo-se o valor final.Para este cálculo é importante que não haja contaminação da amostra e nem hematúria,além de que é preciso centrifugar e retirar todo o material particulado e celular.


Sedimentoscopia:

Este exame é fundamentalmente importante para uma urinálise correta.Deve ser feito o mais breve possível,até 2 horas após a coleta,para minimizar a degeneração das células.
É comum na urina felina uma certa quantidade de células epiteliais, de leucócitos,hemácias,gotículas lipídicas,espermatozóides,alguns cilindros e cristais.Células epiteliais renais ou quantidade aumentada de cilindros tubulares indicam doença renal.
A relação normal entre hemácias e leucócitos na urina é de 1:1.Geralmente considera-se piúria,quando é ultrapassado os valores normais de leucócitos,dependendo da via de coleta:por micção natural(0 a 8 por campo),por cateterização(0 a 5/campo) e cistocentese(0 a 3/campo).
A cilindrúria indica quase sempre uma afecção renal,principalmente os cilindros celulares.
Os cristais são comuns na urina dos felinos e na maioria das vezes não causam problemas,mas podem predispor o animal à urolitíase,dependendo de outros fatores.Portanto,a presença deles não é sinal de doença.
A presença de bactérias na urina dos felinos sempre deve ser avaliada a causa primária,devido a um certo grau de "esterilidade" advindo da alta osmolalidade já citada, a quantidade destas considerada preocupante, é bem menor em relação a da urina canina.Porém,facilmente pequenas partículas e gotas lipídicas podem ser confundidas com microorganismos,devido ao fenômeno "movimento browniano",assim,é muito importante uma cultura urinária para certificarmos da presença destas.
A urinálise é um exame simples,de baixo custo,mas que nos brinda com valiosas informações,e que precisa se tornar tão comum quanto a um hemograma.

Guia de Urinálise em Gatos-Purina